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[其他] 正颌手术中的麻醉风险 恶性高热 知识收集

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本帖最后由 鱼大吉 于 2013-6-24 12:30 编辑

看到很多牙友在准备正颌手术,很多牙友还没有了解过这个麻醉风险,听说这个概率是十五万分之一。每年国内所有手术中的麻醉风险会有几例。
恶性高热(MH)是一种受体表达缺陷的遗传性疾病,临床上以接触诱发药物(主要是吸入麻醉药物和某些肌肉松弛药物)后迅速出现肌肉强直、高热、肌酶升高等症状为主要特征。由于骨骼肌处于持续的强直性收缩状态,消耗大量能量,导致体温持续快速增高。如无特异性
治疗
药物丹曲洛林(dantrolene),而一般的临床降温措施又难以控制体温的恶性升高时,最终将导致患者的死亡。


MH的发病机制

自1990年Mc Carttay等首次报道了斯里兰卡肉毒碱受体( ryanodine receptor, RYR1)为恶性高热致病基因以来,关于其机制的研究目前已得到较为确切的结论。根据相关统计,此症患者中50%为显性遗传,20%为隐性遗传,30%为散发型病例。

目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关,即:19q12~q13.2上的RYR1基因、1q32上的CACNA1S基因、7ql1.23~21.1上的编码L型钙离子通道2/亚单位基因、17ql1.2~q24上的编码钠离子通道基因、5P及3q13.1位点上的基因。

虽然上述基因均与恶性高热有关,但目前确认可引起恶性高热的致病基因只有RYR1基因和L型电压门控Ca2+通道基因(L type voltage dependent calcium channel, CACNA1S)两种。临床上约50%的MH是由RYR1基因突变所致,而其他部位的基因异常主要起调节作用。

RYR是一种四聚体的钙离子通道,在钙离子释放信号的产生与促发肌细胞收缩中起关键作用。RYR可分为3种类型,其中与恶性高热有关的是RYR1。它是由106个外显子编码的5000多个氨基酸组成的通道蛋白,主要分布于骨骼肌细胞的肌浆网终末池、以及外周血中的B和T淋巴细胞。恶性高热的RYR1突变点可分布于基因的全长,大多数为错义突变,少数为缺失突变。该基因的突变导致了骨骼肌肌浆网RYR1的结构异常,在接触触发药物后,使肌浆网钙离子通道持续开放,钙离子持续大量外流,远超过细胞泵的摄取能力,从而导致肌肉处于持续收缩状态。

麻醉药物是诱发MH的最重要因素。常见的诱发药物主要有挥发性麻醉药物,如:氟烷、异氟醚、地氟醚等;去极化肌松药琥珀酰胆碱;神经安定剂如氟哌啶醇、氯氮平等。它们可能直接作用于RYR1受体,使受体开放的几率增加、受体开放状态的时间延长,最终导致肌浆网钙释放增加。


MH的流行病学

因人种基因谱的差异,世界各国MH的发病率有明显不同。根据统计,日本MH的发病率约为1/60000;美国约13.3/1000000。而我国近5年的相关个案报道为:2011年2例,2010年4例,2009年2例,2008年4例,2007年3例(我国年麻醉数量估计在20,000,000例左右,显著低于欧美国家的发病率),且报导地点大多集中在沿海经济发达城市。这究竟是我国MH的分布的确主要集中于沿海地区,还是沿海经济发达城市医生对MH的认识和警惕性高?抑或沿海城市医生发现病例后进行报道的热情高?目前尚无定论。当然也不能排除随着经济发展,沿海地区外来人口、尤其是海外人士的交流定居增多,通婚增多,从而将相关基因带入中国人群的可能性。而要证实这些因素,显然需要做更广泛的基因谱的筛查。但在我国目前的情况下,在医疗保险工作刚刚开始接近全民覆盖的初级阶段,在我国MH的发病率显著低于欧美国家的情况下,是否有必要耗费巨资开展这项工作,显然还是需要认真论证的。


MH诊断

MH的临床表现多样,早期体温升高,呼吸心跳加快,心律不齐,皮肤湿润,紫绀和肌强直。病情进展后出现高热(超过41℃),全身肌肉僵直,代谢性和呼吸性酸中毒,高血钾,低血钙,因肌肉广泛损伤引起肌红蛋白血症和肌红蛋白尿症,并可发生急性肾功衰竭。晚期则出现角弓反张,凝血障碍,左心衰竭,急性肺水肿等。


MH的临床诊断主要指标是:

1) PCO2升高:由于代谢亢进,机体、特别是肌肉产生的二氧化碳显著增多。

2)体温升高:肌肉的持续抽搐导致体温持续快速升高,重者可达46℃。

3)重度酸中毒:组织由于氧供需平衡失调而出现无氧降解而致使乳酸增多,同时PCO2的异常增高,使酸中毒更为严重,甚至危及生命。

4)高血钾:由于细胞破坏而出现血钾增高。

5)合并心动过速、心律失常、皮肤发红及血压波动。

6)血清酶学的改变:由于骨骼肌细胞的大量坏死,肌红蛋白和肌酸磷酸激酶急剧上升。

7)肌红蛋白尿:红葡萄酒样的暗红色尿。

8)骨骼肌强直。

MH一般为急性发病,常见于麻醉诱导后。但也有患者延迟数小时,甚至个别病例在返回术后恢复室发作。目前普遍认为,这与患者的基因表型有关,纯合子的发病较杂合子严重,起病急、病情进展快,愈后较差。

有学者制定了进一步的临床诊断分类:

A、麻醉中体温升高超过40℃,且上升速度超过0. 5℃/10min。

B、体温38-40℃(但未达41℃),且以超过0. 5 ℃/l5min或2℃/h的速度上升。

在A或B的体温条件下,出现下述六项症状中的四项,即可诊断为急性重症型MH。

1)肌强直:给予去极化肌松药后,在麻醉中或麻醉结束后的任何时候,发生身体的一部分或全身肌强直。

2)血色变暗,血气分析示代谢性和呼吸性酸中毒。

3)血清肌红蛋白(CPK)升高。

4)肌红蛋白尿。

5)原因不明的心动过速、血压波动、心律不齐。

6)凝血功能障碍,广泛渗血。

对于体温未达到A或B标准,但仍出现以上六项症状中的任意几项时,称之为MH缓解型。

对MH明确诊断的金标准是肌肉活检,即取肌肉组织行体外咖啡因-氟烷骨骼肌离体收缩试验。最常见的活检部位是取股外侧肌或股四头肌。在体外将它暴露于氟烷和咖啡因中,并分别增加浓度,MH病人的肌肉收缩性增加。如果实验提示为阳性,原则上应让其直系亲属进行遗传学筛查。

但由于我国目前对MH的诊断仍以临床诊断为主,金标准尚未能广泛进行,近十年来有确切报道的也仅2、3例左右;而且对于有些不典型基因突变型患者,即使是采用金标准的诊断方法,其诊断的敏感性可能也会受到一定的影响;故目前是否有必要对可疑患者推广金标准的诊断,还存在较大的争议。

基因学在MH的诊断上有一定的帮助,有关恶性高热基因突变的规律仍是研究的热点之一。现在公认与其关系密切的基因突变主要有:斯里兰卡肉毒碱受体(ryallodine receptor,RYR1 ) ,和位于染色体lq32上编码二氢吡啶受体-1亚单位的L型电压门控钙离子通道基因(L type voltage-dependent calcium channel,CACNA1S)。

目前是否可以在少数有条件的地区单位,结合日常临床工作,先期开展MH的基因谱筛选工作,以积累相关数据,为将来是否定点预存丹曲洛林的决策,提供一定的数据基础,恐怕还是需要考虑的。


鉴别诊断

肌强直性遗传病:恶性高热患者的发病常有显著的诱因——使用麻醉剂。其急性起病,发展迅速、除高热外,还有呼气末CO2升高,心律失常,严重的代谢性酸中毒和高血钾等全身症状,通过术前访视和检查,不难与其它肌强直性遗传疾病相鉴别。

甲亢危象:可以通过术前的甲亢病史及体征进行鉴别。另外甲亢患者血中T3、T4、TSH及甲状腺抗体指标的异常也可以提供参考价值。

嗜铬细胞瘤危象: 以心血管系统的变化为主,可通过术前病史及实验室检查:尿中CA、香草基杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及其总和(TMN)等加以鉴别。


MH的临床处理

一旦发现可疑症状,应立即停用任何麻醉药品及停用麻醉机,同时改用呼吸机和新的通气回路,用纯氧过度通气来纠正高二氧化碳血症,并尽快排出体内残余的吸入麻醉药。每半小时应更换一次呼吸回路和钠石灰。同时尽快终止手术。尽早降温,可使用冰袋、冰水、湿敷、灌肠、输入冰冷的乳酸钠林格氏液等措施。必要时可进行体外循环血液降温。

MH的特效抢救药丹曲洛林(dantrolene)是一种骨骼肌松弛剂,通过抑制肌浆网的钙释放,抑制骨骼肌的兴奋收缩藕联。其剂量安全范围较大,静脉1~2mg/kg给药,每隔5~10分钟可重复,总量可达10mg/kg。一般用药2~3分钟就能起效,迅速缓解危象,缓解能量消耗,降低体温,减轻肌肉强直。常用剂量下无副作用,如用量过大也可发生眩晕、嗜眠、肌软弱无力、呕吐、腹泻等。但如果应用时间过迟,周围循环已遭损害或已发生了不可逆性的细胞坏死,则疗效将大受影响。

我国自2004年后报道的恶性高热抢救病例中,成功率较高(仅1例死亡)。这是否与近几年我国医疗行业的发展、呼气末二氧化碳分压监测指标技术在临床上越来越广泛的应用,加之医务工作者们对其警惕性的增强,使病例的发现时间早,抢救及时,抢救成功率也随之提高有关,是值得认真总结的。另外一个客观因素是,与国外不同,我国恶性高热基因突变的纯合子极少,多为杂合子,故病情进展和严重程度也略有缓冲。

有意思的是,2004年后文献报道抢救成功的病例中,无一例使用过丹曲洛林。除了对症支持治疗外,较多提到的是持续床边血液净化治疗( CRRT)。作为近年来应用逐渐广泛的抢救技术,其在MH患者救治中的应用前景是较为光明的。当然其能否列为恶性高热的常规治疗技术,尚有待进一步研究报道的结论。可是在我国恶性高热低发病率的特点,本身就限制了对其进行“大规模”研究的可能性。


总之,由于恶性高热与麻醉关系密切,且起病急、病程凶险,常见于年轻人或儿童,所以虽然每年的发病率较低(年平均2~4例),但大家从情感上都很难接受不良的转归结果。而其特效抢救药——丹曲洛林的效果又奇佳,将恶性高热的死亡率从90%降至10%,故全国一再有呼声,认为我们这样的泱泱大国应该在全国范围内统筹丹曲洛林的储备工作。

目前在我国,此药的注射剂尚未获得进口许可,也未获得国家药监部门的审批认可。另外此药价格昂贵(20mg×36/盒,国外价格20mg-vial=?51.00,每盒约2万元人民币左右),且保质期短(仅1年左右)。国内不仅三级甲等医院没有此药,就连北京或上海的药品总站也没有储备。是否有必要在全国范围内进行统一采购,并在发达地区建立常规储备制度?储备的地点应如何设置?当出现紧急病例时,能否在有效时间内,将储备药物及时运至目的地?这些问题都还有待细致深入的斟酌。


转自网络 丁香园


恶性高热(MH)的临床表现多种多样,从轻微症状到典型的暴发型急性危象,主要取决于麻醉用药、年龄、环境等因素。
1.急性危象的早期表现:
(1)注射琥珀胆碱后肌僵硬:最初见于咬肌,呈挛缩状态。如术前用颠茄类药物,更易发生。
(2)心动过速和其他心律失常:在未给琥珀胆碱的易感者,最先出现的为心律失常,以心动过速为最常见,其次为室性早搏。
(3)呼吸增快:也是最早出现的征象。
(4)皮肤改变:潮红,发热。
(5)血压波动:最初升高,以后下降。
2.后期表现:
(1)全身骨骼肌僵硬。
(2)高热:常超过41℃,与所用麻醉药物有关,如同时用琥珀胆碱和氟烷,上升最快,数分钟即上升l℃。
(3)皮肤表现:呈大理石样花纹状,发绀,大汗淋漓。
(4)凝血障碍:广泛渗血。
(5)左心衰竭表现:急性肺水肿。
3.生化和其他检验改变:
(1)血气改变和酸碱失衡:pH下降,PaCO2上升,中心静脉血氧分压下降,代谢性和呼吸性酸中毒,高乳酸血症。呼气末CO2分压(PETCO2)上升,是最早出现的征象之一,常在体温升高之前出现。
(2)血清电解质改变:K+升高;Ca2+最初上升,以后因转移到细胞内而下降;由于ATP降解增加,P3+上升。
(3)血液学改变:溶血,血小板减少,DIC。
(4)酶学改变:肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)等均上升。
(5)尿液改变:肌球蛋白尿。
4.发作后表现:
 (1)肌痛,持续数天或数周;肌肿涨,以后肌无力。
(2)中枢神经系统损害:昏迷,惊厥。
(3)肾功能障碍:少尿,甚至无尿,BUN和肌酐上升。
(4)有些病人数小时后又复发。
 以上是典型的暴发型临床表现,但临床上暴发型并不常见,据丹麦统计仅占6.5%。临床上更多见的是不全型,只有以上的几种表现;还有的轻型,只有注射琥珀胆碱后出现咬肌痉挛。但有咬肌痉挛并不都是MH的表现。据报道,咬肌痉挛的病人经肌活检证实为MH者约占50%,如同时伴CPK升高,则可能性增加到80%以上,还有的MH在手术后发生,麻醉经过平顺,但手术后出现心动过速、高热和其他表现。
对于有典型临床表现的MH,诊断并不困难,关键在于早期诊断。对于有下列情况之一者要高度警惕:①注射琥珀胆碱后发生咬肌痉挛。②PETCO2急剧上升;③不明原因的心动过速和高血压。确诊有赖于取肌肉活检组织,做咖啡因和氟烷激发试验。


恶性高热多见于小儿麻醉,其典型临床表现如下:
1.体温>41℃。
2.骨骼肌僵直。
3.混合性酸中毒。
4.心律失常。
5.高钾血症。
6.肌红蛋白尿。


恶性高热(Malignant Hyperthermia,MH)是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病,即患者平时无异常表现,在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药(如氟烷、安氟醚、异氟醚等)和去极化肌松药(琥珀酰胆碱)后出现骨骼肌强直性收缩,产生大量能量,导致体温持续快速增高,在没有特异性治疗药物的情况下,一般的临床降温措施难以控制体温的增高,最终可导致患者死亡。


疾病简介
恶性高热(Malignant hyperthermia,简称:MH)为一种遗传性肌病,以高代谢为特征。病人接触到某些麻醉药物后触发。发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。易患人群
恶性高热以先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见,在其它外科疾病中也有散在报道;
据国外报道,成人发病率为1/50,000,小儿为1/15,000;男性发病多于女性;
据国内文献报道,我国恶性高热共有36例,死亡率:71.4%。高于国外报道的死亡率(5-10%)。发病机制
恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷,在诱发药物(主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱)作用下,使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高,使肌肉挛缩,产热急剧增加,体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳,出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化,严重者可致患者死亡。临床表现
(1)       突然发生的高碳酸血症;
(2)       体温急剧升高,可达45℃~46℃;
(3)       骨骼肌僵直;临床诊断
(1)       根据典型的临床表现
(2)       结合相关的化验检查(主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白)
(3)       排除下列可能导致高代谢状态的原因:甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等:
结合以上三方面,可临床诊断“恶性高热”(详见表1、表2),值得注意的是:确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验鉴别确诊
咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是目前筛查及诊断恶性高热的金标准。对有(或可疑)有恶性高热家族史的患者,应尽可能地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断,一边指导麻醉用药及麻醉方案的制定。
接受检查的对象包括临床上高度怀疑恶性高热的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。
北京协和医院麻醉科现在已经可以进行该项检查。
  恶性高热基因检测
尽管恶性高热是一种遗传性疾病,但恶性高热致病基因的尚不完全明确,因此目前还不能通过基因检测的方法明确诊断;但是对确诊(通过骨骼肌收缩试验)的患者进行基因检测,寻找基因突变,如果在其亲属中发现相同的基因突变,则其亲属可以诊断为恶性高热易感者;
北京协和医院麻醉科已经建立基因检测的方法,并成功检测出1个恶性高热家系的基因突变。特效药物
丹曲洛林(Dantrolene)是治疗恶性高热的特效药物。治疗的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放,在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用,使骨骼肌松弛。
在使用丹曲洛林治疗时,应尽早静脉注射丹曲洛林,以免循环衰竭后,因骨骼肌血流灌注不足,导致丹曲洛林不能到达作用部位而充分发挥肌松作用。
该药具有乏力、恶心及血栓性静脉炎等副作用;预防措施
(1)详细询问病史,特别注意有无肌肉病、麻醉后高热等个人及家族史;
(2)对可疑患者,应尽可能地通过术前肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断,指导麻醉用药;
(3)对可疑患者,应避免使用诱发恶性高热的药物(见表3);
(4)麻醉手术过程中除了脉搏、血压、心电图等常规监测外,还应监测呼气末CO2及体温,密切观察患者病情变化。抢救方法
(1)一旦考虑为MH时,应立即终止吸入麻醉药,并用高流量氧气进行过度通气,尽快完成手术;同时寻求帮助;
(2)尽早静脉注射丹曲洛林;
(3)立即开始降温(包括物理降温、静脉输注冷盐水、胃内冰盐水灌洗、体外循环降温等措施);
(4)尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测;
(5)监测动脉血气:纠正酸中毒及高血钾;
(6)治疗心律失常;
(7)根据液体出入平衡情况输液,适当应用升压药、利尿药等,以稳定血流动力学,保护肾功能;
(8)肾上腺皮质激素的应用;
(9)手术后应加强监护和治疗,以确保病人安全度过围术期;避免发生
病情稳定后,应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩试验明确诊断,并进一步进行基因检测,对其家属进行检查,筛选出易感者。对于易感者可制定合适的麻醉方案,避免恶性高热的发生。
恶性高热可再次复发,初次抢救成功并不意味着最终的成功。需加强监护和治疗,以确保病人安全度过围术期。

丹曲洛林(Dantrolene)是治疗恶性高热的特效药物。治疗的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放,在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用,使骨骼肌松弛。
在使用丹曲洛林治疗时,应尽早静脉注射丹曲洛林,以免循环衰竭后,因骨骼肌血流灌注不足,导致丹曲洛林不能到达作用部位而充分发挥肌松作用。
该药具有乏力、恶心及血栓性静脉炎等副作用 。

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斑竹有心啦~~~!这么多资料很是辛苦昂!赞!
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呵,谢谢支持,最近有医院出现这个事故,所以有必要给大家科普一下
建议不严重的人不要去手术了,这个风险是存在的,虽然概率很小
但真的是发生了
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这个 说实话不用担心  心态放平衡    去正规医做肯定没事的,要相信医院相信医生  医生的技术这方面的措施肯定会用上去的 还有最主要的不要瞒着医生
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楼主辛苦了,不知道是哪家医院出现这个事故,很不幸。当时入院术前谈话专门跟手术医生谈到这个,这个问题是正颌医生唯一说:“这个问题抱歉我不能给你满意的回答”的。也是阐述因为各种原因各个医院无法配备此药,据医生讲南方某地因正颌手术引起死亡的3个疑似恶性高热的案例最后也证实MH不是致死原因,协和有医生专门还研究了这个说得比较多,但是估计因为概率太低、费用太贵,让医院配备太不现实了吧。出院时候让我留言,在留言簿里我提到了这个问题,建议卫生部门开始重视,单要求医院是没有用的。患者自己也要有心理准备,即使这个概率只有千分之一,也说不准自己就不是那之一。
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不知道该说什么,多了解才能更安心吧。
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发表于 2013-6-21 17:50:01 | 显示全部楼层
丢丢798 发表于 2013-6-21 14:35
楼主辛苦了,不知道是哪家医院出现这个事故,很不幸。当时入院术前谈话专门跟手术医生谈到这个,这个问题是 ...

国内一家很出名的口腔医院出现了,很不幸没有抢救回来,
所以建议大家慎重考虑。我一直以为这个风险概念太小,
也宁愿相信事故是谣言,哎。
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发表于 2013-6-21 22:07:12 | 显示全部楼层
好恐怖。。。慌了慌了
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费解啊!既然有特效药,为何……
牙套一个半月了缺乏牙龈保护的牙齿老是出血,希望没事
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发表于 2013-6-24 02:07:16 | 显示全部楼层
03年上海九院沈教授的一例正颌手术中出现过恶性高热患者,有过报道,患者被抢救捡回一条命,不过有后遗症。很可怕的遗传性基因突变,难道没有事前排查的方法吗?只有上了手术台全麻后才知道有没有这病?
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