一个医生所经历的正颌手术

会我的猪 · 发表在 2012-10-29 11:52:17

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本帖最后由会我的猪于 2012-11-1 10:28 编辑

首先和大家谈谈报销的问题：我用的是市职工医保，基本报销啦75%左右。而且现在各省都基本实行二次报销啦，不知道第二次能报多少。这手术可以用医保的，各位想想办法吧。
多分享下，有关手术的知识吧。
SSRO全称是sagittal split ramus osteotomy，翻译过来应该是下颌升支矢状劈开术；IVRO（IORO）是intraoral vertical（oblique）ramus osteotomy，翻译过来应该是下颌升支垂直（斜行）骨切开术。

各位，我想请问一下，你们那边双颌手术做的多不多？是先做的上颌还是下颌？有没有什么根据？
我也一直考虑这问题，一般先作上颌，后者下颌，一般的解释应该依靠上颌对下颌，毕竟下颌的可移动度要大一些，可是又中间颌板的情况下，应该是先作哪个都可以，我想上颌的手术毕竟要复杂一些，如果先作上颌1型截骨出现意外情况，下颌还没有做，可以更改手术方案，如果先作了下颌，上颌手术出现问题就不好解决了。
正颌外科并发症：
1 下齿槽神经损伤：
这是下颌骨正颌手术常见的并发症之一，特别是下颌升支矢状劈开术易于损伤下齿槽神经，除了器械直接损伤以外，骨块的移动压迫均可能对神经造成损害，导致颏部皮肤与下唇麻木，因此，在术中剥离下颌升支内侧骨膜时营注意不要损伤下齿槽神经血管素，在作劈开时，要注意骨凿深度核方向，以免损伤下颌管内的神经。国外有报道称SSRO术后的神经损伤高达85％，完全的神经离断发生率在2％－3.5%之间，即便是在手术后两年测定神经功能，仍有40％没有完全恢复。另外，在作下颌支垂直火斜行骨切开术时，骨切开线应该在下颌孔后方以免损伤下齿槽神经。在作颏成形术时，营注意到颏孔的位置，避免直接损伤颏神经，由于牵拉所致的颏神经间接损伤，一般可在2－3个月内恢复。
2：感染和脓肿形成
正颌外科手术绝大部分是经口内途径完成的，口腔虽属于有菌环境，但术后发生感染的机会不多，这可能与颌面部血供丰富抗感染能力强有关，抗生素的使用也大大降低了外科手术的感染率。文献报道正颌外科手术后伤口感染的发生率不完全相同，大约在1％－2％。
伤口感染的原因主要是术区污染，碎骨片等异物残留以及血肿形成。如果术后3天肿胀不消，皮肤发红伴疼痛，体温和血象明显升高等可视为伤口感染。预防措施应包括无军操作，彻底清洗伤口，除京残留碎骨片和血凝块，止血应完善以及术后合理使用抗生素等。
口腔内感染致病菌多位非溶血型链球菌，葡萄球菌，和厌氧菌等。为了放置正颌术后感染，术前应治疗龋齿，结牙，改善口腔卫生状况。也可以考虑预防性应用抗生素，特别是术中需要进行骨移植的患者。使用抗生素引人而异，一般选择青霉素，庆大霉素，和甲校挫等。脓肿形成后应尽早切开应流，防止感染扩散。
关于感染的问题我认为时间应该延长.术后三天发生红肿热痛，好像还无法判断感染，你认为呢？传统的感染引起激发出血我没记错的话是在第5天左右。有一些病人再拆线的时候还是好好的，但是过了几天会突然肿起，我们遇到过几例该病人。二次住院后切开引流，抗炎3天后好转。不知道你是否有体会ssro的病人术后肿胀得很厉害，尤其是下颌后退合并旋转的病人。因为一侧旋转骨质没有解除压迫止血，渗血很多。我遇到几个病人术后肿胀得很厉害范围波及到全颜面，眼睛都无法睁开。在第三天尤为明显，嘴唇用护士的讲法肿的象两根香肠。但是在第5天肿涨开始消退。同时再给该类病人拆线的时候你是否感觉到针线眼出血较一般的手术多，我在想是不是淤积在术区的一部分血无法尽快的吸收引起。再有一问题：ssro的病人你们术后是否常规放引流。放不放的到里究竟在哪里？有本质区别吗？据我知道北京以北的医院大多不放，而南方放引流者局多。
关于肿胀我也有同感，是要比一般的手术肿的厉害，肿的和猪头一样的也有，可能和下颌手术切口较小而且位于口内，手术剥离范围大，使术后肿胀只能向面部扩展。这边常规是要术后加压包扎的，一方面可以止血，另一方面也可一减轻术后肿胀。不过你说拆线的时候出血多，我觉得不应该是淤血引起，因为时间上不对，估计是局部肿胀血管仍旧充血所致。还有这里常规是要放置引流的，如果出血不多，放置橡皮引流条，如果出血多，则放置碘访纱条，第二天或者第三天取出，止血效果较好。这么大的手术不放引流条好像不大合适，一来不能保证术后完全没有渗血，二来也可以减轻术后肿胀，即使是拔除阻生牙的缝合也要求不严密缝合使引流顺畅，道理我想也差不多，再说放置引流条对于病人来说也没有多大痛苦。你认为呢？

3 呼吸道梗阻
呼吸道梗阻是口腔颌面外科的常见术后并发症，如处理不及时，可危急患者的生命。正颌外科手术多经口内途径完成，视野有限，加之术中对软组织的剥离和牵拉，导致术后肿胀反应较明显。上颌手术涉及鼻腔，上颌窦粘膜，下颌升支手术往往引起咽侧及面部组织肿胀，下颌骨后退使口腔容积减小，以及颏成形术导致的口底血肿都可能使呼吸道发生梗阻。另外，口腔内手术后唾液分泌增加，气管插管对喉头以及血液和分泌物在口咽部的堆积，都是造成呼吸道梗阻的常见原因。特别要强调的是：正颌外科为了使移动后的骨块在预先设计好的位置上愈合，常常需要在术后作颌间暂时固定，避免术后骨块发生移位，因此对作颌间固定的患者，术后监护十分重要，在监护监测条件不足时，可将颌间固定时间退后到术后24小时，但是一定要将颌骨固定在正确位置上。
为了防止术后发生呼吸道梗阻，应注意一下事项。
1。术中尽量减少对口腔粘骨膜及周围组织的不必要剥离，操作准确轻柔，减少软组织创伤，缩短手术时间。
2。激素的应用。术中术后可应用皮质类固醇预防和减轻喉头及河面不的水中。术后常规使用激素一般为三天。
3。鼻烟通气管的留置。在患者完全清醒，各种保护性反射恢复前留置鼻烟通气管，可有效的防止舌后缀引起的呼吸道梗阻，同时也可通过此管吸引鼻烟部分泌物。
4。床旁监护。在复苏室和病房内配置必要的监护设备和技术，对患者生命体症监测，配备足够强度的吸引装置，在病人清醒前应及时吸出口腔和鼻腔内分泌物，可用麻黄素滴鼻，减轻鼻腔和上颌窦粘膜水肿。
5。颌间固定患者床旁备剪刀，舌钳等，必要时剪断颌间橡皮条，将舌拉出，吸京口咽分泌物
6。床旁备气管切开和插管设备。
7。防止术后呕吐。在病人未完全清醒，吞咽咳嗽反射建立以前，发生呕吐可导致呼吸道梗阻和吸入行肺炎。因此不能过早拔管，以便发生呕吐时分泌物经导管从鼻腔喷出，应保持患者偏向一侧，并及时吸出呕吐物。安置胃管，在手数结束时洗净全部胃内容物和积血，可有效防止术后呕吐，必要时预防性使用止吐药物如灭吐灵，异丙秦等。
4：骨块坏死或骨块不愈合
早期的正颌外科手术由于对颌骨血供规律认识不足，曾有部分或整个骨块发生坏死的报道，60年代一来，以著名学者Bell为代表的研究人员通过一系列动物实验，对颌骨血供的生物学基础进行了深入的研究，认实到术后骨块的愈合和牙的存活主要取决于营养蒂的设计和保护以及正确的手术操作。上颌骨或下颌姑的整体移动一般不会发生骨坏死或不愈合，而切开骨块越小，营养蒂也越小，也就越容易发生坏死或不愈合。正颌术后发生骨坏死或者不愈合的常见原因有：
1 术中损伤软组织营养蒂或对附着肌群的剥离太多
在小骨块是那个进行多节段的切割拼对
3腭部术后瘢痕的形成对骨块的血供受影响
4知名血管损伤
5术后颌间或骨间固定不良
6术后创口发生严重感染
对于骨坏死的预防应从以上几个方面入手，由于外科和正畸治疗的联合实施，个别牙齿和小段骨块的骨切开术已经很少实用，如许采用，应尽量设法扩大小段牙骨块的软组织蒂。现代正颌外科不经要求骨块愈合好，而且徐保持移动骨块上的牙齿牙髓活力和牙周组织的健康，在通过牙根间的垂直骨切口时应尽量避免伤及牙根，也不要切割躲过的牙槽间隔骨质，这有利于邻牙牙髓和牙周祖师的健康的恢复。对于发生骨坏死的病例处理方法包括常用生理盐水冲洗，保持良好卫生，高压氧治疗及抗生素的实用等，并早期清创，终止坏死进一步发生。
5:术后复发
正颌外科术后复发是一个复杂而且带有普遍性的问题，各种类型的手术均有复发报道，尤以下颌升支部位的手术较多。
对上颌骨正颌外科手术患者的研究标明，在设计手术操作及复位准确又配合术前后正畸治疗的情况下，手术效果较稳定，复发倾向小，即使在X片伤出现骨块轻微移动现象，也仅有少数患者显示出临床意义。有关下颌骨正颌外科术后复发的报道较多，下颌升支部位的手术，无论屎矢状劈开还是垂直或斜行切开术均可出现复发，但是以下颌矢状劈开的复发常见，由于其特有的解剖关系和手术方式，在采用坚固内固定以前，有人报道其复发率在30％－50％。正颌外科术后复发屎一个常见而且难以预料的现象，有时临床上检查咬颌关系没有发生改变时，实际上骨性复发已经发生。双颌同期整合手术比单颌手术具有更高的复发倾向，伴有开颌的颌骨畸形比不伴有的术后复发率搞。
术后复发的原因颌防止措施很多，主要有一下几个方面。
1 牢靠的骨段固定：微型钛板加必要及时的颌间弹性固定
2 咬颌关系的稳定：恰当的术前术后正畸治疗。
3 肌肉的牵引作用：肌肉因素已经在复发的作用中得到公认，主要涉及升颌肌群颌降颌肌群，它们位置改变颌肌纤维长度变化所导致的一系列神经肌肉反射调节可引起畸形复发。防止肌肉因素引起复发的措施有：1：切开颌剥离有关肌肉，消除对骨块的牵引。2：对抗肌肉牵引作用。3：恰当的颌间固定时间。
4：舌的作用和不良口腔习惯：下颌前突伴有舌过大及开颌病人的伸舌吞咽习惯都可能时造成畸形复发的原因。因此，舌缩小术用作防止正颌术后复发曾被使用一时，但是由于二次手术的创伤及对舌功能有一定影响，已经很少采用，矫正不良口腔习惯目前仍然被视为一种有效的预防措施。

会我的猪 · 发表于 2012-10-29 11:53:47

本帖最后由会我的猪于 2012-10-29 11:56 编辑

模型是诊断牙颌畸形最重要的依据之一。由于模型提供的是复制的牙列弓立体形态结构，真实反映出以牙及咬颌为中心并包括毗邻牙槽弓，腭骨，基骨弓的三维形态关系，不仅可以补充临床口腔检查的不足，而且由于采摸方便，可在模型上反复进行模拟操作。因而，模型分析方法一直是正畸颌正颌外科医生进行计测诊断，模拟手术移动，评估检验治疗结果的极其重要而必不可少的基本方法。所谓模型外科其实质就是在模型上进行的一种术前模拟截骨移动及重建咬颌的排列试验。通过在石膏模型上模拟手术截骨移动及咬颌对位拼接，可以辅助确定正颌截骨的手术方法，部位；预测手术中的骨移动量；了解术前正畸应解决的错颌问题或检查正畸是否已达到要求；预测术后咬颌接触的恢复情况（这是重建口颌系统功能及术后保持稳定的基础）。因此，模型外科是临床上最常应用的一种简明，直观，经济，有效的术前诊断预测方法。
进行模型外科分析时，应注意两点：1，由于模型所能够反映的主要时病人的牙列及咬颌结构关系，不可能全面反映颅，颌，面间的形态结构关系，而骨畸形的病因机制主要是颌骨大小，位置及相应的软组织的畸形变异。因此模型外科的进行必须建立在对患者的全面的检查分析的基础上。颜貌的检查分析，定位X线投影测量分析等都是进行模型外科的重要参考依据。2，不能在模型上不顾颌骨的牙骨段的手术移动限度和可能行，单纯追求良好咬颌接触而将模型过多分切组合。必须理解，一个完善成功的正颌手术，应尽力达到通过单纯的颌骨整体或简单局部截骨移动，就能获得良好的上下咬颌接触，而咬颌的准备和调整主要应通过术前术后的正畸治疗达成。否则模型外科将无法达到手术预演和评估预测的目的。

下颌升支矢状劈开术后髁突位置的改变有许多学者已报道, 髁突术后移位的发生率从50%～ 100% 。因术后髁突移位而引起颞下颌关节临床症状和畸形复发也被许多学者所证实, 其发生率为7% 左右。尽管有报道,正颌外科手术会改善某些患者术前的颞下颌关节症状, 但另一些术前无颞下颌关节症状的患者在正颌外科术后, 可因髁突位置改变而出现颞下颌关节症状。正颌外科术后颞下颌关节症状的发生率被认为是6%～ 7% 。有报道为正确恢复髁突位置对于行坚固内固定术更有意义, 但更多的报道认为: 无论是行坚固内固定术还是钢丝结扎固定术, 正颌外科术后髁突移位的发生率在采用不同固定方式的病例之间差异无显著性。所以, 在正颌外科手术中确认和恢复髁突术前的位置已成为各国学者的共识。
目前国际上采用的正颌外科术中髁突复位的方法主要有两种: ①手法复位, 即根据术者的经验在术中用手感寻找和确认髁突的位置, 然后行内固定, 此方法简单易行, 但不够精确, 并要求术者富有经验; ②借助一种装置在术中确定和记录髁突术前的位置, 当矢状劈开截骨完成后, 利用该装置恢复髁突术前位置, 再行内固定。如髁突复位钢板记录和确定髁突术前位置, 在行坚固内固定前恢复髁突术前位置。此类方法可重复性好, 记录较可靠。