先拔牙还是先治疗

missch · 发表于 2010-7-22 09:12:58

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本帖最后由 missch 于 2010-7-22 09:14 编辑

临床上经常会遇到这样的病例：下颌第三磨牙近中斜位阻生，然后在第二磨牙的远中形成龋洞，严重时造成第二磨牙的牙髓病变或根尖病变。这种情况我们该先拔下颌第三磨牙还是先治疗第二磨牙更好呢？

要回答这个问题比想象中的要难一些。首先，我们要考虑的是，第三磨牙的近中斜位阻生是否会影响我们对第二磨牙的治疗。如果会影响，就应该先拔除后治疗，而影响不大则可以缓拔。注意这里是说“缓拔”，最终还是要拔，除非患者有拔牙的绝对禁忌。为什么一定要拔？道理很简单，近中斜位阻生既然可以使邻近牙齿龋坏，那么造成这种龋环的局部结构关系在你对第二磨牙修复后依然存在。只要这种结构关系持续存在，那么它的局部微生态环紧不会改变，依然会引起不良后果。所以一定要拔除阻生齿才会有一个长期稳定的健康基础。

第二，对于缓拔的病人，有时不是因为不影响治疗，而是患者还无法接受拔牙，这时我们也要有一个对应的方法。不能因为该拔的牙齿没拔掉，而影响我们对需要保留的牙齿的治疗。

近中斜位的智齿有时会和第二磨牙在牙颈部或者根部有一个非常紧密的接触，甚至长期未修复的第二磨牙龋损会使第三磨牙有机会向龋损窝洞内移动，如下图所示，形成两牙的“镶嵌”关系。

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在这种情况下，不拔除近中斜位智齿绝对会影响我们对第二磨牙的治疗，必须先拔除再治疗。当暂时不拔的时候，我们要对近中斜位的牙齿做一些调磨，使两个牙齿能够彻底分开，形成足够的间隙来恢复第二磨牙远中的解剖外形。

下面以一个病例来进一步分析说明：见图

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智齿近中斜位阻生，第二磨牙深龋，并前移于第二磨牙形成“镶嵌”关系。第二磨牙牙髓炎已形成，应行根管治疗。

在这种情况下，首先我们可以对第二磨牙的牙髓炎作急诊处理，解除患者的疼痛。然后考虑拔除智齿，再行根管治疗。但是如果患者暂时不能拔除智齿，为了保存修复第二磨牙，必须对智齿加以调磨处理，否则无法很好地完成整个治疗。

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治疗中，上图红色两牙接触的部位，要对智齿进行调磨，充分打开两牙间隙，否则由于倾斜智齿的干扰，无法很好地完成第二磨牙的修复。

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再来看一下上面这张治疗完成后的X线片，第二磨牙远中红圈标示的部位，明显可以看到黑色“虚影”。这是由于智齿的阻挡，使第二磨牙远中的龋损没有清理掉，这个地方使整个治疗的远期效果埋下隐患，并可能最终导致真个治疗的彻底失败。

顺便我们再来看一下根管治疗，在蓝色区域所示，近中根管的远中上1/3根管壁很薄。这通常是由于预备根管时在根管口的近中侧有阻挡，是扩大针偏向远中，造成远中面的过度切割。看一下插针定位片就知道了。

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图示开髓口及箭头所示区域的根管口没有打开，整个近中根扩大针明显弯曲呈“S”状，在根管内扩大锉被推向远中侧，使远中侧过度切割。临床中一定要注意避免。

浅の唱 · 发表于 2010-7-22 10:51:36

我的还没有拔呢，，有点恐惧又有点纠结。。不知道这阻生智齿还会不会生长。。

missch · 发表于 2010-7-22 11:00:43

回复 2# meiliyier

我的也没拔，我就是害怕····