乳癌根治术后乳房再造的时机与方法

吴旋整形医生

乳房是女性显示性征和体态健美的重要标记。体积在200～350ml丰满、挺拔、匀称的乳房， 其曲线美能给女性的社会心理、精神心理和性心理带来自信与骄傲；而乳房的缺失则可能使 患者产生压抑、自信心差等不良心态，也有因此而发生婚姻危机者。乳房再造能防止或减轻 这种消极心理，改善患者的生活质量。
1　时机　
　　乳房缺损主要是由于肿瘤切除所致。尽管乳癌根治术已有一百多年的历史，而乳房再造的历 史，从最简单的、早期假体埋入算起，至今也不过30余年。在20世纪的70年代，随着游离皮 瓣的出现和肌皮瓣应用的发展，自体组织乳房再造如雨后春笋般出现了各式各样的方法。初 期的乳房再造，主要用于良性乳腺肿瘤乳房切除术后的患者。随后很快就应用到了乳癌患者 。但是，在恶性肿瘤切除后宜于何时再造乳房?许多整形外科医生慑于恶性肿瘤的扩散与复 发，不敢贸然进行即时乳房再造。尽管乳癌根治术和乳房再造技术的成功率有了迅速提高， 但仍认为，乳癌根治术者，需观察3～5年，或1～2年，确认 没有癌症复发的危险后才可 行再造手术。并认为延期乳房再造，一方面可减少乳腺癌复发的机会，另一方面，患者在乳 房缺失的情况下生活了多年，心理上有严重的负担，易于对再造的乳房满意。但是，这种观 点现在被许多学者认为已经过时。在肿瘤性质和健康情况允许的前提下，乳癌根治术同 时进行即时乳房再造已成为整形外科医师的共识。
　　即时乳房再造是乳腺肿瘤治疗的一大进展。在乳癌根治术的同时进行乳房再造有许 多优越性：即时乳房再造比延期乳房再造术后效果好、费用少、身体畸形轻。患者易于将再 造的乳房作为自己身体的一部分，可以在无明显身体畸形的状态中生活，在参加社交活动中 无身体畸形的自认，从而减少了心理障碍的发生率。即时再造的乳房形态 也明显好于延期再造的乳房，这是因为乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，质地柔 软，决定乳房形态的重要结构如乳房下皱襞得以保留。此外，残留的部分乳房皮肤可确保再 造的乳房两侧对称,形态一致,整形外科医师只需重建被切除的乳房皮肤及皮下组织,工作变 得相对简单而有效。
　　即时乳房再造不会对肿瘤的窒疗和演变过程发生影响。不影响乳癌根治术后的放疗及化 疗。化疗常开始于术后14～21天。患者有足够的时间从乳房再造手术中恢复过来。放疗用于 减少肿瘤的局部复发，射线可通过再造的乳房组织到达胸壁，达到治疗的目的。T1及T2期乳 腺癌在局部的复发常涉及的是皮肤及局部淋巴结。即时乳房再造不影响对这些部位的观察， 即时乳房再造患者的五年成活率同未行乳房再造者相似。美国德克萨斯州 安得森肿瘤中心对 104例T1及T2期乳癌患者进行保留皮肤的乳房切除并作即时乳房再造。随访5年，肿瘤局部复 发率为6.7%，远位转移率为2.5%，无肿瘤相关疾病者占88.5%，病死率为7.7%。这结果同单 纯乳癌根治术后的肿瘤流行病学调查结果相同。
　　由于再造乳房不影响手术后的辅助性治疗，有些医师开始尝试较严重乳腺癌患者的乳房即时 再造。Sultan对22例T2B或T3期乳腺癌患者行乳癌根治术即时乳房再造。术前术后均行化疗 ，没有患者因为乳房切口愈合困难而推迟化疗。
　　T4期乳腺癌患者肿瘤已侵犯胸壁，不适合即时乳房再造。胸壁很可能会有肿瘤复发者也不应 行即时乳房再造。如果此时胸部皮肤及软组织严重缺失，需要用皮瓣覆盖时，则可用自体组 织的方法同时行乳房再造。此时的目的是关闭创面，但附加的再造 乳房可提高患者的生活质量。
　　从肿瘤方面考虑，T1及T2期乳腺癌患者行乳房再造是安全的。严重乳腺癌患者肿瘤远位转移 的可能性很大，远期生存率低，对这些患者的即时乳房再造，还应根据全身情况全面考虑。
2　方法　
2.1　假体的植入　乳房假体植入是乳房再造众多方法中最简 单的一种，因而也是最安全的一种。如果手术失败，取出假体，患者状态并不会比乳房再造 前差。对于不适合复杂手术的患者，此方法是最合适的。但是，对乳癌根治术者行假体植入 乳房再造的方法有许多缺点：再造乳房的形态不如自体组织再造的乳房；假体周围会形成一 层包膜，如果包膜收缩较轻，乳房可以比较柔软，收缩严重时乳房变得僵硬，失去正常的乳 房形态，严重的包膜收缩还会导致乳房区疼痛，乳房坚硬如岩石。假体在体内保留的时间越 长，包膜形成就越严重。这种假体植入与隆乳时的假体植入是不同的，由于肿瘤切除后无软 组织覆盖假体，轻微的包膜收缩也会形成明显的乳房畸形。因此，假体植入的方法不适合年 轻患者。
2.2　组织瓣转移结合乳房假体植入　其中背阔肌皮瓣转移 同时植入假体最常用。主要优点是可以即刻完成缺失皮肤及软组织的即时修复。有时术中遗 留有充足的乳房皮肤，此时仅转移一个肌瓣覆盖乳房假体就可以了。乳房假体的植入使再造 乳房的体积可同对侧乳房非常接近，在双侧乳房再造患者，乳房体积可根据患者的意愿进行 调整。由于乳房假体有充足的组织覆盖，再造乳房的形态自然。此方法同单纯的乳房假体植 入相比，不足之处在于供瓣区有切口瘢痕，患者的恢复时间较长。这是许多患者和医者在考 虑了单纯乳房假体植入及自体组织乳房再造各自的优缺点后采取的一个折中方案。
2.3　自体组织即时乳房再造　是最复杂的方法， 但再造乳房最持久，形态自然。由于乳房再造并不影响对乳癌复发的检查及诊断，不妨碍化 疗和对胸部的放疗，因此某些T3的患者也可行即时乳房再造。自体组织是患者身体的一部分 ，不会导致异物反应及包膜收缩。神经可以长入自体组织使再造的乳房皮肤具有感觉。再造 的乳房由皮肤及脂肪组成，与正常乳房相似。在有技术条件的医院，应首选自体组织移植进 行乳房再造。
2.4　随着整形外科的发展，乳房再造的方法和再造乳房的 形态也日趋完善。我们有理由相信，将会出现更多方法简单、并发症少、效果完美的乳房再 造方法，为乳腺癌根治切除术患者带来更加完美的乳房。

南京杨涛医生

手术有难度，意义重大