口腔正畸学已达百年的历史。随着矫治器和矫治技术的不断改进,正畸医师可以精确地移动牙齿并获得良好的矫治效果和稳定的疗效。但是当固定矫治器戴入后,患者口腔内环境就发生了改变,尤其是牙齿及其周围组织的环境改变。正畸医师在治疗中若忽视了这些变化的存在,又未积极地进行防治,就有可能出现一些不良问题。这主要有两点,一是釉质脱矿,二是牙周组织损害。需要指出的是,口腔正畸治疗并不是导致釉质脱矿和牙周组织损害的直接原因。倘若我们采取一系列的防治措施,则可以避免上述问题的发生。这些措施包括对患者进行口腔健康教育和监督,规范正畸临床操作,采取必要的防治手段等。当然,患者自身的口腔卫生维护也非常重要。
一、正畸治疗中的釉质脱矿
1.临床表现:使用固定矫治器进行矫治时或拆除矫治器后,在牙齿的唇面或颊面上出现形态不规则的白垩色斑块,这就可能是釉质脱矿。实质上这是釉质的早期龋,当脱矿加重时,釉质表层剥离,即出现明显的龋损。长期的临床观察表明:刚拆除托槽时釉质脱矿病损呈不透明的白垩色,其边缘清晰可见。在以后的几个月中,随着唾液内钙磷离子的参与,脱矿病损会发生一定程度的再矿化。临床表现为斑块边缘变模糊,白垩色变浅。但这一过程相当漫长,且不可能出现彻底的再矿化。因此,釉质上的白垩色斑块不会完全消失。
2.患病率:已有研究表明,在没有任何预防措施的情况下,正畸患者釉质脱矿的患病率高达50% ~60%。多数患者为轻、中度脱矿,少数患者可重度脱矿,甚至出现龋损。当采取一定的防治措施后,釉质脱矿的患病率会下降30% ~40%。因此,正畸治疗中的釉质脱矿是一个不容忽视的临床问题。
3.好发部位:已有调查表明,上颌前牙最易发生釉质脱矿,以上颌侧切牙的发病率最高。下颌尖牙和前磨牙也是釉质脱矿的易感牙位。上颌牙齿釉质脱矿的程度要重于下颌牙齿。此外,托槽周围的釉质和托槽龈方的釉质也是好发部位。
4.釉质脱矿的病因:
(1)动态平衡的破坏:正常情况下釉质的脱矿与再矿化维持着一种动态平衡,釉质不会出现脱矿。正畸治疗中,尤其使用固定矫治器时,由于矫治器部件粘着于牙齿上,使牙面的某些部位不易清洁,进而出现菌斑滞留。这些部位通常是托槽之间被弓丝遮挡的牙面及托槽龈方的釉质。如果患者没有及时清除牙面上的菌斑又有不良饮食习惯,菌斑中的致龋菌会不断地将糖类转化为酸,使菌斑局部的pH值显著下降。于是动态平衡被打破,脱矿占优势,最终导致釉质脱矿。
(2)牙齿的位置:上颌前牙远离口腔大唾液腺的开口,菌斑中产生的酸性物质不易被唾液成分缓冲。这是导致上颌前牙区易发生釉质脱矿的原因。
(3)唾液的质量:若患者唾液分泌量小、唾液黏稠,则会影响其对菌斑中酸性物质的缓冲作用。这类患者在戴入矫治器后将是釉质脱矿的高危人群。
(4)矫治器:口内戴正畸矫治器,改变了菌斑的生存环境,使致龋菌(主要是变形链球菌)数量增多、比例增加、致龋性增强。
(5)多余的粘接剂:粘接托槽后如果未将托槽周围多余的粘接剂清理干净,则易造成牙面菌斑滞留。
二、正畸治疗中的牙周组织损害
1.临床表现:使用固定矫治器行正畸治疗时,患者均会有不同程度的牙周组织健康问题,最常见的是牙龈炎症。主要临床表现为牙龈红肿、探诊出血,有些患者则表现为牙龈增生。多数情况下,这种变化是暂时的。只要患者保持口腔卫生,牙龈炎症可缓解或消失。而且当正畸治疗结束后牙周组织可恢复正常,不会造成永久性损害。但少数患者的牙龈炎症也可能在正畸过程中发展为牙周炎,进而导致附着丧失。临床表现为牙周袋探诊深度增加,牙槽骨吸收,牙齿松动度增大及牙龈退缩等。
2.患病率:根据已有的调查,约半数以上的青少年患者在正畸治疗中会出现牙龈炎,而成年正畸患者的患病率相对较低。
3.好发部位:后牙较前牙更易发生牙周组织损害且程度重于前牙。其中以上颌后牙常见,下颌前牙也是好发部位之
一。邻面比唇面或颊面、舌面更好发,程度也较严重。
4.发病因素:
(1)菌斑滞留:是导致牙周组织炎症的直接原因。已有研究表明,正畸治疗中牙周组织的炎症、组织破坏程度与口腔卫生状况直接相关。
(2)带环对牙龈的机械刺激。
(3)放置带环后龈下菌斑的细菌种类发生改变:带环放置后,龈下菌斑中革兰阴性厌氧菌的种类和数量增多。
(4)过多粘接剂对牙龈的机械刺激:无论是复合树脂粘接剂或水门汀类粘固剂,均对牙龈有直接的刺激作用。
(5)正畸治疗中不适当的牙齿移动:过度倾斜或压低牙齿均有可能使龈上菌斑移至龈下,导致牙周袋形成和牙槽骨吸收。有些患者由于后牙颊侧骨板较薄,扩弓治疗时过度的颊向开展可能会造成牙齿颊侧骨板出现开窗或开裂,致使牙根部分暴露于牙槽骨外,进而导致牙龈退缩。
三、正畸治疗中的口腔健康教育和卫生保健
正畸治疗过程中应采取措施预防患者出现釉质脱矿和牙周组织损害,或尽可能阻止其进一步发展。只有遵照“预防为主、防治结合”的原则,才能在最大程度上缓解这些不良问题,提高整体矫治效果。
(一)口腔健康教育:导致正畸治疗中釉质脱矿和牙周组织损害的主要原因是患者忽视自身的口腔卫生保健,未及时清除牙面上的菌斑和改变不良饮食习惯。因此,口腔健康教育尤为重要。口腔健康教育主要是向患者讲解菌斑在牙体牙周疾病中的致病作用,教授正确的刷牙方法等。复诊时医师要注意观察患者的口腔卫生状况,指导其口腔卫生行为,推荐防护用品等。口腔健康教育的重点是教会患者如何在矫治过程中控制菌斑和改变不良饮食习惯。
首先要提高正畸患者对菌斑控制重要性的认识,使其明确口腔卫生不良所导致的危害。对于未成年患者,还应取得家长的理解和配合。对于那些口腔卫生状况不佳的患者,更需要在矫治器戴入前进行口腔卫生宣传教育和指导,直至患者口腔卫生状况改善后再开始治疗。正畸治疗中需要患者养成良好的饮食习惯,即在两餐之间尽可能不进食甜饮料或食物,睡前刷牙后不进食任何食物或饮料。在正畸治疗中应检查患者的口腔卫生状况并在病历上记录。对于不能做好口腔卫生维护的患者,可以暂停正畸治疗,直到其口腔卫生有较大改善后再恢复治疗。对于极少数仍不肯合作的患者,正畸医师有权利终止正畸治疗。
经验表明,有效的口腔健康教育不仅能使正畸患者掌握正确有效的刷牙方法,养成良好的卫生习惯,做好自身的口腔卫生维护;也能使患者的合作性得到锻炼和培养,减少患者不按时复诊的次数以及中途停止正畸治疗的可能性。众所周知,成功的正畸治疗离不开患者的密切配合。
(二)口腔卫生保健
1.正畸治疗前的准备工作:应在正畸治疗前仔细检查患者的口腔卫生状况和存在的牙体牙周疾病。对于有牙体牙髓疾病的患者,应在矫治前进行完善的治疗。正畸治疗前多需进行牙周洁治,清除龈上牙石。对于已存在牙周问题的患者,则应先进行系统的牙周基础治疗,待牙周病得到充分控制、病情稳定后再进行正畸治疗。
2.菌斑的控制:及时清除牙面和矫治器上滞留的菌斑和食物残渣,有助于消除了釉质脱矿和牙周组织损害的病因。菌斑控制主要由患者自己完成,在复诊时由医师检查。如有必要,可进行专业处理,还可使用化学药物辅助控制菌斑。
(1)刷牙:早晚认真仔细地刷牙是清除菌斑的首要方法。目前推荐使用的是改良Bass刷牙法。由于牙齿唇面或颊面被托槽、带环和弓丝分割成上下两个部分,所以应分两个步骤刷牙。第一步先清洁托槽方牙面和牙龈边缘等部位;第二步清洁托槽龈方牙面。刷牙中,尽可能将牙刷的刷毛伸进托槽与弓丝之间,清除托槽近远中牙面上的菌斑。刷牙的力量不能过小。应使用刷毛为中等硬度的牙刷。刷牙时应使用含氟牙膏。
(2)专业清洁:正畸治疗中应根据患者的口腔卫生状况,定期进行专业性的牙周洁治,清除龈上菌斑和牙石。对于患有牙周病的正畸患者,在矫治中还应定期进行牙周检查,当发现牙周炎病情变化时,应及时进行牙周治疗。
(3)局部使用化学药物:化学药物可辅助控制菌斑。已有研究表明,正畸患者用0•12%氯己定溶液含漱后,菌斑指数明显下降,同时牙周状况也明显改善。因此,对不能较好地清除菌斑的正畸患者,可在短期内使用氯己定溶液以控制菌斑。三氯羟苯醚也有抑制口腔内细菌的作用。使用含三氯羟苯醚的牙膏刷牙后,菌斑指数和牙龈指数可明显下降,而且长期使用不会增加牙齿的色素沉着。因此,可推荐正畸患者使用此类牙膏。
菌斑控制不是一朝一夕的事情,正畸医师和患者均需要予以充分重视。医师在临床工作中要不断提醒、督促患者注意维护口腔卫生,使患者能够自觉认真地完成每天的菌斑控制。对于已患有牙周病的正畸患者,其口腔卫生的维护则显得更加重要。
3.氟化物的局部使用:局部使用氟化物可防止釉质脱矿发生,对已发生者能阻止其继续发展,促进釉质的再矿化。正畸治疗中可采取以下几种措施。
(1)使用含氟牙膏刷牙,配合低浓度含氟溶液(一般为0•05%氟化钠)漱口。
(2)使用玻璃离子粘固剂粘接带环,因为此粘固剂可缓慢释放氟。
4.调整部分正畸临床操作:
(1)使用酸蚀凝胶,控制酸蚀的面积。
(2)粘接托槽后应清除其周围多余的粘接剂。
(3)选择大小合适的带环,尽可能使带环的边缘位于牙齿龈缘以上。粘接带环后清除多余的粘固剂。及时发现松动的带环,重新粘接。
(4)尽可能减少由正畸装置带来的不易清洁的牙面区域。例如,使用钢丝上放置牵引钩、弹力结扎的方法关闭间隙;使用唇弓末端结扎或末端回弯控制牙弓长度;在直丝弓矫治技术中采用滑动法关闭间隙等。
(5)正畸治疗中不要过度地唇颊向开展牙齿,对成年患者进行扩弓治疗更应慎重,以避免对牙周组织造成较大的损伤。使用任何正畸力压入和倾斜牙齿前,均应控制菌斑和牙龈炎症。有龈下牙石者应刮治或根面平整。不要使用套橡皮圈的方法来关闭牙齿间隙。
(6)对于已患有牙周病的患者,应尽可能使用可粘接的颊面管,以减少带环对牙周组织的刺激。避免使用过大的矫治力,以免加重牙周支持组织的负担和牙周病病情。同时应尽可能减少矫治中出现的创伤。
正畸治疗中防治釉质脱矿和牙周组织损害是一项长期的任务,贯穿于整个正畸治疗过程。首先,应引起患者自身的重视,改变以前的不良饮食习惯,培养和保持良好的口腔卫生习惯。其次,正畸医师在治疗中也应有意识地做好口腔健康教育并提醒和督促患者做好口腔卫生保健,同时配合各种措施进行防治。长期的临床实践表明,一旦牙釉质或牙周组织出现了不可逆的病损,其治疗难度很大。所以,以“预防为主”非常重要。
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