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标题: [技术帖] 各种专业资料告诉你如何拔智齿 [打印本页]

作者: zinzin 时间: 2010-4-28 15:30
标题: [技术帖] 各种专业资料告诉你如何拔智齿
本帖最后由 zinzin 于 2010-4-28 17:05 编辑

先了解一下智齿的生长形态:
第I类

高位，近中阻生中位，水平阻生低位，垂直阻生

第Ⅱ类

高位，水平阻生中位，近中阻生低位，垂直阻生

第Ⅲ类

高位，远中阻生中位，近中阻生低位，水平阻生

第I类：下颌升支和第二磨牙之间有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙。
第Ⅱ类：下颌升支与第二磨牙间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙。
第Ⅲ类：阻生智齿全部或大部位于下颌升支内。
*上述为典型,不代表所有类型

临床分类

手术实例1:

近中倾斜第三磨牙

第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类

手术的难易程度：
A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。
手术的难度随阻生深度的增加而增加。
第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应

阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类)来估计，同时也表明去骨量。
因此，手术的原则主要取决于阻生深度。
如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件：
1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。
2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。
3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位
4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。
5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根
6．牙根不进入下颌管。

手术过程:
a.没有图,大概是切开牙龈,去骨一类的
b.翻瓣后，阻生牙的牙合面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织

c.使用纺锤形的车针( Komet - H162A.314)，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁
(这个车针我也不太懂,可能也叫做'高速涡轮手机'或者'高速涡轮钻')

d.分牙前应认真确定分牙沟的位置：沿牙体长轴垂直（牙合）面至根分叉。用上述的车针分牙。切割至牙冠舌侧时应格外小心
(分牙的意思就是切割牙了)

e.分牙已基本完成，远中牙片挺松后即可顺利取出
(谁来解释下'远中牙片挺松'??)

f.远中牙片取出后即可拔除近中部分。术后应注意牙槽嵴顶的高度。保留颊侧骨板很重要，它有利于牙槽窝和第二磨牙牙槽骨的完全重建
(这里提到第二磨牙牙槽骨,我想就是原本跟智齿接触的那一面)

g.将皮瓣复位后，磨牙后区缝合2针，此处使用的是不可吸收的聚硅酮丝线(4—0)。第一、二磨牙之间缝合1针，以维持楔状隙内龈乳头的位置并确保迅速的愈合。轻压组织至少2 min，使骨膜和骨皮质、牙龈和牙骨质粘连复位。作用于软组织的压力还能排出气泡形成良好的血凝块
(我靠!第一磨牙和第二磨牙之间的牙龈也划了一刀!)

h.只要有根分叉且近中倾斜程度不大、车针能够顺利进入，沿牙体长轴进行的正中切割就能顺利进行.该牙的根间孔尚未完全闭合

手术实例2:

这一例大概叫做:中位近中阻生第三磨牙

a.下颌第三磨牙阻生。代表牙槽窝深度的红线表明从牙槽嵴顶到釉牙骨质界间在近中颊角方向上的距离。考虑到患者的年龄，阻生牙牙槽窝的近中骨壁较容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板为基础分化再生。因此，该患者第二磨牙牙槽骨修复重建的预后较好
(最后一句没看懂)

b.阻生牙（牙合）面上覆盖的软组织较完整，牙槽窝与口腔不相通。切口起点应位于颞肌嵴黏膜，前庭沟的舌侧，朝向距离第二磨牙远中面15 mm外缘处向前切开
(动刀子了)

c.翻开黏骨膜瓣显露牙槽嵴。图中已将黏骨膜瓣翻开，在舌侧开窗去骨显露阻生牙的远中颊尖，再通过装在机头上的外科圆钻去除覆盖于（牙合）面的骨质
(去骨)

d.将牙冠颊侧大部分显露至釉牙骨质界时方能较全面地认识该阻生牙在牙槽窝内的位置。根尖片只能显示该阻生牙在（牙合）面的投影而不能显示其颊舌向倾斜的情况。在低位舌侧近中阻生时，阻生牙同时与邻牙牙根的远中壁和舌侧骨板相接触，故舌侧骨板必然较为薄弱甚至被穿透(出现骨开窗)
(牙科专业术语长句实在太多以至于我没看懂发这贴发得真的好郁闷拜托解哪位高人来解答一下?)

e.由于根分叉较小且较低，第二磨牙牙冠的位置阻碍了车针的正确安放，并且有破坏舌侧骨板的危险。在这种情况下，临床医师从近中颊角开始切割近中部分牙体，这种方法不存在任何风险而且只需要短短的几秒钟
(这里说的大概是:切的时候要小心不要伤到第二磨牙)

f.阻生牙仍被远中牙槽嵴所阻挡，故去除远中部分牙冠，使牙顺利向远中颊向脱位

g.仔细检查牙槽窝，用Lucas双头刮匙及小的骨钳去除牙囊组织碎片。缝合黏骨膜瓣前用生理盐水冲洗拔牙窝
(善后工作要细致啊)

h.该阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；③水平第三磨牙
解除远中阻力。因此顺着牙根的弯曲方向可顺利拔除该牙而又不会对牙周组织产生破坏

手术实例3:

高位水平阻生
(我的就跟这个差不多了)

拔除左下颌水平阻生第三磨牙的过程示意图

注：
1．以近中颈部水平面为参照测量阻生深度；
2．使用长圆钻去除远中骨壁；
3．接着用装在反角机头上的纺锤形的车针去骨显露牙冠的最大周径；
4．使用长的纺锤形车针分根，然后用自挺挺松牙根；
5．用裂钻制备一个切迹(红箭头所指)，便于远中根的顺利脱位；
6．顺着近中根的弯曲方向掏出近中根

切割牙冠示意图:

注：
a．张口角较小时，即使横断牙体后牙冠仍然受阻；
b．张口度足够大时，将车针朝向第二磨牙牙根方向横断牙体会更理想；
c．若为垂直横断牙体，必须扩大切割沟以便于牙片向远中方向的脱位

第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类

骨的因素决定手术的难易程度。随着阻生牙在颌骨体内阻生深度的增加(A、B及C分类)手术的难度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生分类的根据是第二磨牙和下颌升支之间的距离
(这意思就是,位置越低越难拔;覆盖牙面的额骨越多难度越大)

手术开始了:

女性患者，40岁。第Ⅰ类，A分类。右下颌第三磨牙阻生，口内可见部分牙冠。
黏骨膜瓣切口设计为：远中切口由距离第二磨牙15 mm或更多处开始向前切开，颊侧切口不超过第二磨牙

使用手机上的圆钻显露牙冠最大周径，远中方向显露至釉牙骨质界，颊侧显露至近中颈部
(切开时候要用线穿起牙龈,拉开,方便手术,不是吓唬大家,方便手术嘛. 图中的手机就是'高速涡轮钻')

用缝线穿过舌侧软组织并将其拉向舌侧，以避免其受损并保证术区视野清晰。切割牙冠前先将牙根挺松。图示为用合适的牙挺楔入挺松的牙根下面
(图中下面那根金属棒就叫牙挺了)

尽管事先已挺松牙根，但仍无法顺利掏出。于是用纺锤形车针扩大牙槽窝，操作时应紧贴牙槽窝内壁。拔出牙根后可见根尖肥大。这通常与牙骨质增生有关，故不能通过
(牙根尖肥大,囧囧囧.....)
牙挺施以暴力而拔除。术者应尽量避免折裂牙槽窝骨壁
(看来水平阻生患者少不了要遭受暴力了,要提醒大夫注意你的牙槽骨,扯裂了就不好办了)

手术实例4:
远中倾斜第三磨牙

第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类

手术的难易程度主要取决于骨的因素。手术的难度随埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应

部分远中阻生的左下颌第三磨牙的拔除步骤示意图:

注：
1．以阻生牙远中的釉骨质文界处为参照估计其最大埋伏深度；
2．用装在机头上的圆钻解除远中骨阻力，显露出阻生牙的（牙合）面，然后用同样的圆钻解除牙冠最大周径以上的横向骨阻力；
3．使用纺锤形的车针朝向埋伏最深的区域(远中面的颈部)切割牙冠；
4．用合适的牙挺能顺利地挺裂牙冠井挺出牙片；
5．用装在反角机头上的纺锤形的车针分根；
6．先取出近中根，然后往远中方向取出远中根

全颌曲面断层×线片。切割牙冠时应经过阻生牙远中面的牙颈部的釉牙骨质交界处

下颌升支前缘的骨吸收区有利于牙片的取出

去除颊侧部分骨阻力后，用装在反角机头上的纺锤形车针切割牙冠。用柔韧的小拉钩保护舌侧的黏骨膜(及舌神经)
(注意了!不能伤到舌头!)

手术实例5:
上颌第三磨牙：检查与拔除

(这牙看起来很强悍啊)

上颌阻生第三磨牙的主要位置分类。远中倾斜与该牙在上颌结节内正常的萌出路径有关

手术方法设计 :
为了获得到上颌结节较好的手术入路需要翻起较大的黏骨膜瓣。
(这意思大概是刀口会长一些)
在术区暴露充分，在第二磨牙后的颊侧去骨前应将黏骨膜瓣翻起，这样可以较  好地控制术中的出血
(这手术比较严重,这里说到要去骨了,结合图片一看,估计要去相当一部分)
若采用适当的拉钩，如大而薄且柔韧性好的拉钩，能更好地保护黏骨膜瓣.
术者应根据手术的不同阶段，控制好不同设计的黏骨膜瓣的位置。拉钩的顶端拉向术区上方的骨面。

(一)切口
1．磨牙后切口
使用12号刀片切开上颌结节：由翼上颌沟开始沿着牙弓的弧形向前切至第二磨牙远中面的中央。
若阻生牙埋伏位置较深，切口起点的位置可稍偏向颊侧数个毫米，以便于更好地翻瓣及显露上颌结节。
2.前庭沟延长切口
使用12号刀片由后往前做沟内切口：从第二磨牙远中腭角开始经过磨牙后切口的终点，循着第二磨牙的颊侧龈沟前行，止于第二前磨牙的远中颊角，注意沿牙间乳头外形而防止将乳头切除。该沟内切口的长度可保证在最大埋伏深度的阻生牙时可翻起足够的黏骨膜瓣以提供手术入路。
(两个方向动刀,估计刀口会比较长,这手术可能是住院做)
3.垂直切口（可选)
若埋伏程度较深，则需要剥离较大面积的骨膜。在沟内切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剥离和黏骨膜瓣的翻起，同时也可避免龈组织的撕裂。做垂直切口时可用15号刀片从前庭沟切向磨牙与前磨牙之间的楔状隙。
可在拔牙的过程中再做垂直切口：显露阻生牙时需去骨以增加牙的松动度，当去骨的范围较术前计划的要大的情况下再做垂直切口。

(二)环形去骨
牙冠最大周径应允分显露以利于阻生牙的顺利脱位，否则易引起较大的骨压力而引起以下并发症：
·阻生牙断根
·上颌结节骨板折断
·阻生牙远中易位
使用装在机头上的长的穿孔圈钻去除骨皮质。当转速较慢时，术者可精确地控制去骨的量。去骨时应通过不施加压力地上下移动车针而去除上颌结节的骨皮质。
若手术入路和视野受到限制，使用圆钻会比纺锤形的车针安全，尽管后者的切割深度较大
术区难于直视，但术者可通过切割骨密质和骨松质的不同手感来判断是否已经切割到牙体组织。 “
使用车针去除颊侧及（牙合）面的骨质显露出牙冠后，使用锐利的车针扩大牙槽窝的远中壁超过釉牙骨质交界处。此时阻生牙多向远中颊侧顺利脱位。

(三)拔除阻生牙
拔除上颌第三磨牙一般不需要分根。去除颊侧骨质和扩大牙槽窝的远中壁至牙根后使可尝试挺出该牙。
因其紧邻解剖腔隙，尝试挺出该牙时切忌将阻生牙推向牙根或远中方向.
若阻生牙颊向脱位，则可嘱患者紧咬牙以便术者更方便地使用牙挺，同时也将患者咽下拔出的阻生牙的风险降至最低。使用拔除上颌第三磨牙专用的枪刺状牙钳夹紧牙冠完成脱位动作。牙根的形态常无法预知，通过使用牙钳来估计牙牵引脱位的方向较为可取。
使用血管钳币和 Lucas刮匙将牙囊碎片清除干净。用人直径的圆钻修整牙槽骨的游离缘。

(四)缝合
生理盐水冲洗纤槽窝后将黏骨膜瓣复位。术者应凭借手指的触诊确定没用锐利的骨尖后方能关闭拔牙窝。由于血凝块多能较好的保护，故拔除上颌第三磨牙的术后并发症较少见。
先缝合瓣的近中部分。先用2针缝合垂直切口，然后单独缝合1针将龈乳头固定回楔状隙。瓣的远中部分用纱布压迫止血后间断缝合2针(用不可吸收的缝线合18mm的缝针较为可取)。术后8天拆线。

黏骨膜瓣的设计:

作磨牙后切口(AA')时常用弯刀片由翼上颌沟开始向前切至第二磨牙远中面中央的龈乳头。
沟内切口(BC)止于第二前磨牙的远中颊角

磨牙后切口通常由翼上颌沟底开始循着牙弓的弧形切开

若磨牙后切口起点的位置偏向颊侧则可将黏骨膜瓣翻得更高，但上颌结节的后部的显露会较少

(这图相当露骨)
在多数情况下，延长到前磨牙的沟内切口可提供足够的手术入路。一般用一种窄的拉钩的末端(柔软圆滑的一端)可较好地保护该黏骨膜瓣

a.右上颌第三磨牙阻生，C分类伴轻度近中倾斜。牙囊组织的增厚有利于阻生牙的脱位。第二磨牙的牙槽窝骨壁未发生吸收。由于牙根已基本发育完成，故牙无法继续萌出。通过×线照片无法判断腭根存在与否。注意阻生牙于上颌窦之间的关系

b.将磨牙后切口起点的位置稍偏向颊侧，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若术者认为不需要大量去骨的话，则不必做垂直切口，但术中如果需要也可再补作该切口

c.翻起磨牙间的龈乳头后，再用钝的牙挺从前往后得翻起龈边缘，在翻起黏骨膜瓣时要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊组织增厚的缘故而变薄。显露牙冠的过程较为顺利

d.根分叉的存在且牙根基本发育完成就有可能意味这不可预料的术中并发症。尽管牙冠已有一定的松动度，但阻生牙仍无法脱位。为避免牙脱位时引起上颔结节的骨折，故需要去除更多的远中骨质
(这里说的是,去更多的牙槽骨避免拔牙时上颚结节骨折)

终于结束了,一共5个实例,花了近两个小时整理
希望大家以技术的眼光来看这篇帖子,本来我也不是发出来吓唬人的
最后祝各位拔牙顺利

作者: 32号我嫁你 时间: 2010-4-28 15:45
好可爱的图图

作者: zinzin 时间: 2010-4-28 15:51
接下来的就不可爱了

作者: Aprils 时间: 2010-4-28 15:53
好贴，一目了然！

作者: goodbear 时间: 2010-4-28 16:01
哇好血腥

作者: haopa 时间: 2010-4-28 17:08
可怕啊，我在吃东西吃一半都吓住了。好贴，我要收藏。

作者: 梅竹 时间: 2010-4-28 17:44
好恐怖！为什么我有个阻生智齿医生没说拔掉哦？

作者: lt1732 时间: 2010-7-14 21:17
看不到图啊

作者: 当快乐的钢牙妹 时间: 2010-7-31 18:31
我是近中阻生哦~~~~不过不知道是高位还是中位~~~~~应该没水平阻生那么恐怖吧~~~

作者: 阳果子 时间: 2010-8-25 00:23
回复 9# 梅竹

好像是要拔的，我的应该也是

作者: zzp850603 时间: 2010-10-14 22:49
后面的图片打不开啊。。

作者: yjoanna 时间: 2010-10-15 11:04
好多叉烧包。。。。。。。。

作者: 小付 时间: 2010-10-15 14:30
为什么后面的图都看不到了

作者: wjp4455 时间: 2010-10-15 14:44
想着拔智齿的时候。。。就可怕

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