您好，我们是来自华西口腔医学院的学生，这是一个有关人们在牙套使用过程中的问题及意见的问卷调查，非常感谢您的参加。您的答案本无对错之分，但它将对我们的研究起重要的指导作用，因此恳请您如实填写，谢谢。
1.您的性别：
A.男
B.女
2.您的年龄：
A.5~9
B.10~14
C.15~19
D.20~24
E.25~30
F.
3.您的牙齿状况：
A.暴牙（牙突）
B.兔牙
C.虎牙
D.牙不齐
E.地包天
F.多生牙
G.牙缝大（牙疏）
H.
4.您现在使用何种牙套：
A.
普通钢牙套
B. 舌侧牙套
C. 无托槽牙套
D.自锁牙套
E.陶瓷牙F.透明牙套
G.
5.您现在处于正牙的何种阶段;
A.前期准备
B.拔牙中
C.分牙中
D.上牙套（复诊前）
E.橡皮筋中
F.收牙缝中
G.保持器
以下用5~0分来表示这些问题对您生活的影响程度
1.对您日常饮食的影响
1
2
3
4
5
2．对您口腔健康的影响（如口腔溃疡，划伤，牙龈炎等）
1
2
3
4
5
3.佩戴过程中所造成的疼痛或不适感
1
2
3
4
5
4.您认为佩戴牙套后对面容的影响
1
2
3
4
5
5.您认为佩戴牙套期间对您外貌的影响：
1
2
3
4
5
6.您认为佩戴牙套对发音的影响
1
2
3
4
5
7.您认为矫正过程中对刷牙的要求变高对您生活的影响：
1
2
3
4
5
8.您在佩戴过程中是否会有口水增多的情况：
1
2
3
4
5
9.您大概需要多长时间的牙套
一年以下 一年~一年半 一年半~两年 两年~两年半 两年半以上
10.您认为佩戴牙套的时间如何：
A.过长
B.偏长
C.可以接受
D.比较短
11.您多久去医院复查一次：
A.一周
B.一周至两周
C.两周至三周
D.一个月
12.您认为复查的次数：
A.过于频繁
B.有些频繁
C.可以接受
D.次数不多
13.您认为复查对矫正效果的影响：
A.非常大
B.有一定影响
C.很难说
D.影响较小
E.没什么作用
14.您对目前的已有的矫正效果的感受
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
15.就您了解，您矫正所需的费用约为
1000以下
1000~3000
3000~6000
6000~9000
9000~12000
12000以上
16.您认为正畸的费用如何：
A.很贵
B.偏贵
C.可以接受
D.比较便宜
17.您选择这种牙套的原因是：（可多选）
A.价格
B.效果
C.美观
D.舒适
E.矫正时间
F.其他
18.您认为牙套最需改进的是哪个方面：
A.外观
B.效果
C.矫正时间
D.舒适度
E.价格
F.其他
对于牙套您最深刻的感受的是：
谢谢您参与此次调查
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