作者：首都医科大学口腔医学院 谢贤聚 苏莉 厉松
在口腔医学的诸多学科中，正畸治疗的疗程可以算是最长的，正畸治疗往往会持续两年或者更长的时间，正因为此，不可抗拒的时间因素给正畸治疗带来的影响远远超过对其他学科的影响，这也引起了广大正畸医生的广泛关注。本期，厉松教授将带领大家一起了解时间带来的面部软组织变化所造成的正畸风险。
时间与成人正畸
在大部分情况下，进行正畸治疗的患者为处于生长发育阶段的青少年。得益于前人对于生长发育的不懈研究，现在我们可以通过头影测量数据分析、手腕骨龄、颈椎骨龄等掌握其中的规律，从而预测出对我们有利和不利的变化，耐心地等待有利的变化发生，尽力地阻止不利的变化出现。而无论如何，成长总是充满改变，让人期盼，此时的“时间老人”往往是正畸医师的朋友，即便偶尔为敌，也是堂堂正正前来挑战的骑士，一切都在明处。
然而，随着成人正畸患者增加，尤其大龄正畸患者出现，事情发生了变化。一般对于30岁以上患者来说，逝去的青春成为时间流失的注脚，衰老开始加入生命的主旋律；另一方面，由于成人正畸治疗开展时间还不够长，正畸学界对于这种变化规律的掌握不完善，于是，“时间老人”开始成为一个猥琐的刺客，从阴影中走来，给我们出乎意料的伤害，风险开始显现。
常见的时间所带来的风险
颊区凹陷
颊区凹陷是一种常见的时间风险。我们正畸医师经常会碰到这样的情况――患者认为拔牙矫治导致自己的脸变瘪了，显得颧骨突出，这种患者往往是25岁以上的成年女性。
对比患者治疗前后的变化，我们可以发现其中一些人的确出现了颊区凹陷颧骨突出的现象，那么这是如何发生的呢？
实际上，拔牙矫治对于唇部软组织影响较大，而对于颊部软组织则很少产生影响，除非垂直向的失控而出现了下颌骨顺时针旋转导致面下三分之一变长的情况。
图1是正常情况下，拔牙矫治前后面部软组织三维扫描的重叠对比，大家可以看到，其主要的变化区域是唇部、颞部和下颌角部位，颊区并没有明显改变。
颧脂肪垫的变化
那么，排除了正畸因素之外，我们再来关注未经正畸治疗的正常人群软组织变化。众所周知，由于直立行走的原因，人类的软组织在重力作用下有下垂的趋势，这是软组织衰老的重要表现。面部也不例外，而其中非常值得我们关注的是颧脂肪垫的变化。
图2左是颧脂肪垫的示意图，它一般呈三角形，位于颧颊部面部浅表肌肉腱膜系统（SMAS）前面，皮下组织深面，内上角指向鼻眶部，外上角指向颧颊部，下角指向口角，由较均匀的脂肪和纤维垫组成，与颧弓一起构成面中部的最突点，使面部具有生动流畅的青春曲线。然而，随时间流逝，一旦颧脂肪垫下垂，如图2右所示，会导致眼眶下部失去支撑出现眼袋加深，颧弓失去脂肪覆盖出现突出，鼻唇沟由于脂肪堆积出现加深，最终的表现就是显得颊区凹陷，颧骨突出。
研究调查结果
根据面部形态特征变化的大样本调查结果，如表1所示，在20岁至29岁人群中，颧突度评价为突出的人数为0%，而在30岁至39岁组则激增为38%，之后则稳定在40%以上。由此可见，自然衰老状况下，颊区凹陷在30岁之后会突然加速。这正和一些大龄正畸患者的年龄相吻合。
现在，谜底已经被揭开了――颊区凹陷颧骨突出的罪魁祸首是不可抗拒的时间因素，而非正畸或者拔牙等因素。
但是，这并不是说正畸医师就不用关心时间因素带来的风险了，了解时间因素带来的风险是为了更好的规避它们，尤其是在目前的医疗环境下，虽然在这方面我们没有太多详实的研究结果，但是还是有一些实践经验可以分享给大家。
正畸医师注意事项
第一，要注意成人患者的年龄。一般25岁以上的成年女性患者会容易出现此类风险，青少年患者一般不会。
第二，拔牙病例要谨慎选择并充分告知。即便无证据支持拔牙会造成颊区凹陷，但患者容易直观地将两者联系起来，所以对于大龄成人病例的拔牙治疗需要谨慎选择，并让患者了解这种可能性。
第三，注意患者原来的脸型。一般来说，偏瘦的脸型或者颧骨本身较高的脸型更容易凸显颊区凹陷的问题。有一些患者本来存在颧骨突起和牙弓前突，但是治疗前牙弓前突更吸引她的注意，而当正畸后牙弓突起的问题解决之后，她往往会把眼光投向别处，突然发现自己颧骨突出，于是产生纠纷。所以，预先告知这种可能性也是必须的。
总而言之，时间带来的面部软组织变化是客观存在的，已经成为了正畸治疗中的一种潜在风险，一方面，正畸医生要充分认识到这一点，规避风险，保护自己；另一方面，我们更要在治疗设计中考虑这个因素，慎重选择大龄女性患者的拔牙适应证，要更加全面的考虑面型变化，不仅仅局限于侧貌美观。
（“来自《中国医学论坛报·今日口腔》第35期03~04版”）
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
