To Be or Not to Be——面对被要求“美容冠”牙医如何抉择？
“美容冠”这个词，相信多数牙医都不陌生。对于普通大众，如果不清楚来龙去脉可以先看看《“美容冠”vs. 矫正牙，如何选择?》http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... 32abad8e82d9b151#rd 简言之，“美容冠“的本质是一种名叫”全冠“的常用修复方式，但”全冠“只适用于牙体缺损的患牙，通过假牙冠恢复其外形，原则上尽量少切割自身牙体。而”美容冠“则不同，它需要通过假牙冠来改变原来牙的位置，因此必须大量切割牙体，最后自身牙体所剩无几。毫无疑问，本身健康，只是错位、不齐的牙齿应该通过正畸“矫正”，而不应选择所谓的“美容冠”。 但现在面临另一种情况，如果确实有患者因种种原因坚决拒绝正畸治疗，强烈要求牙医制作“美容冠”掩饰错位牙，牙医该如何抉择？ 有些牙医说，我会想方设法说服其正畸，如果实在说服不了，宁可不治疗，也不会做“美容冠”，因为这违背我的职业理念（此处应有掌声…）。另一些牙医则说，我会想方设法说服其正畸，如果实在说服不了，就让其签署自愿放弃正畸选择冠修复的同意书（注明潜在风险与不良后果自己买单），然后为其做“美容冠”。两种不同观点的代表都是有良知的牙医，都有各自道理，但究竟哪种处理方式更为合理，却没有定论，让广大同样有良知的牙医不出如何抉择。本文希望通过理性的分析，对于这个充满争议、是非、火药味的问题，给出一个相对合理、可供参照的“标准答案”。 首先，“美容冠”问题其实并不是一个孤立现象，在医学中，甚至普通生活中，它都有近似的例子。在医学中，“美容冠”问题其实是一个“替代治疗”问题。在正畸治疗尚未成熟、普及的年代，“美容冠”就是一种矫正牙列不齐的替代治疗方式，甚至还写进了教科书。那些年，一些明星为了迅速改正歪牙也采用了这种方式，多年后他们发现，“美容冠”假牙毕竟比不上天然的真牙——但无论如何，他们已经红了这么多年。 对于替代治疗的适应症，医生应该如何把握？举一个简单易懂的例子：某人身患良性肿瘤，有疼痛症状。此时的最佳治疗方式是立刻手术切除肿瘤，防止恶变。但患者因恐惧坚决不做手术，要求医生开止疼药。此时的手术，就好比正牙，是解决问题的正规治疗；而止疼药，就好比“美容冠”，是饮鸩止渴的替代治疗。开了止疼药，患者忘了疼痛，或许更不注意保养，良性肿瘤可能很快恶变；但不开止疼药，患者天天都无法入睡，无法正常生活，生不如死。那么问题来了，面对此二难困境，医生有权利选择不手术就拒绝开药吗？ 我认为，医生在临床实践中应遵循两个基本原则——“患者利益最大化”原则和“正规治疗”原则。多数情况下，二者是统一的；但在特殊情况下，二者可能发生冲突。如果患者拒绝“正规治疗”，仅在“不治疗”与“替代治疗”之间抉择时，就应从“患者利益最大化”原则考虑，选择对他来说相对更有利的一面。这时候没有标准答案，只能由医生根据两方面的利弊权衡判断。比方说，有的人只是因为经济问题，或者一时急于求成而拒绝正畸治疗，此时应当继续劝说，改正其观念。而有的人因牙列不齐已经出现社交困难及自卑、焦虑等心理问题，同时反复劝说仍拒不接受任何形式（包括隐形矫治在内）的正畸治疗，此时与“不治疗”相比，“美容冠”或许对患者就更有利。另一种对比：甲患者做“美容冠”需要多数牙杀髓，磨除大量牙体组织，预后堪忧；乙患者则只需个别牙杀髓，“美容冠”预后尚可，显然后者做“美容冠”的适应症就可以略微放宽。总之，“患者利益最大化”没有标准答案，只能考究医生凭借自己的知识、智慧与经验去判断。或许不一定每一次判断都是正确的抉择，但只要扪心自问，在抉择时遵循了“患者利益最大化”原则而非出自利益驱动，便可问心无愧。 有人会问，那些鼓吹“美容冠”的牙医也“问心无愧”，是否真的遵循了“患者利益最大化”原则谁来判断？我的回答是，患者来判断。我们不断的反对“美容冠”，正是让更多的普通人知道其危害，如果哪个牙医在没有让患者充分知情同意的情况下为其实施了“美容冠”，患者完全可以通过法律手段维护自己的权益——虽然胜负尚未可知，但至少会让该牙医声誉受损，倒逼其赚这个昧心钱的时候不得不考虑风险成本。 就在牙科范畴，也有与“美容冠”不完全相同却有一定相似性的例子。单个牙缺失，最佳治疗方式无疑是“种植牙”。但在“种植牙”尚未成熟和普及的时期，更多人选择的是烤瓷桥，也就是磨除两侧邻牙部分牙体通过“桥体”修复缺失牙。“桥体”的修复方式对于邻牙显然是不利的，完全是“殃及池鱼”，有一定的潜在风险和危害。如今种植牙技术日益成熟，牙医们开始首推“种植牙”，希望逐渐淘汰“桥体”修复。然而，如果患者确实接受不了手术和异物植入体内，是不是就一定不能用“桥体”修复呢？个别大夫明确表态，要么种植，要么不做——如果是私立医院，确实可以这么“任性”的自定门规。但在公立医院，我想医生是无权拒绝不选择种植，而一定要用“桥体”修复的患者的。显然，这些医生不应因此受到苛责。 其实，“美容冠”和吸烟也有一定的相似性。人人都知道吸烟有害健康，但有人偏偏要吸，该怎么办？难道应该骂那些香烟厂家没有道德？而实际上对于香烟的处理态度已经比较成熟，“美容冠”完全可以借鉴。第一，全社会都在不遗余力的宣传吸烟的危害，让更多人自愿放弃吸烟（就像牙医们在努力宣传“美容冠”的危害，让更多人主动选择正畸治疗）；第二，政府已明令禁止各种香烟广告（就像牙医即使做了漂亮的“美容冠”，也不应拿出来宣传，更不能借此打广告，鼓动患者做“美容冠”）；第三，香烟盒上必须注明“吸烟有害健康”（就像在被迫做“美容冠”前，必须让患者签署知情同意书）。第三点尤为重要，即使医生的确是出于“患者利益最大化”的考虑被迫做“美容冠”，也应让患者签署知情同意书，否则一旦其事后反悔，将医生告上法庭，就是好心没好报的结局。 全文总结：1. 继续努力宣传“美容冠”的危害，让更多因牙不齐求治的患者接受正畸治疗，主动拒绝“美容冠”。2. 坚决反对牙科以“美容冠”打广告吸引患者，反对牙医主动给患者推荐“美容冠”，反对牙医在自媒体晒“美容冠”的“成功”案例。3. 对于坚决拒绝正畸治疗，强烈要求“美容冠”的患者，全面权衡“美容冠”与“不治疗”的利弊后，由牙医做出对于患者相对更有利的抉择，并让患者签署知情同意书。4. 对于丧失医德、有意通过“美容冠”牟利的牙医坚决曝光、抵制，但要与那些从患者利益出发被迫采用这种替代治疗的牙医区分开来，不能一竿子打死一船人。 最后，网络上打击“美容冠”出力最大的不是正畸医生，恰恰是一群有良知的修复科医生，正是他们将自己的“业务”主动让给正畸大夫的行为，使得这一宣传更有说服力。在此向他们致敬（人太多，不点名了，怕点漏……）！ 世界那么大，人生那么短，中国的小牙医们要做的事还很多，任重道远。希望本文能为“美容冠”现存的争议划上一个句号，或至少是逗号，让大家把精力投入到更重要的事情上来。 理不辨不明。欢迎内行、外行拍砖。
以上资料来源于华西口腔医学院正畸学系副教授、硕导—李宇
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